Disturbo Post Traumatico da Stress e Analisi Bioenergetica
La cronaca sempre più spesso ci mette a confronto con le conseguenze di violenze esercitate su singoli, gruppi o etnie. Da un punto di vista clinico, tale conseguenze sono inquadrate nella sindrome post-traumatica da stress (DPTS). Si tratta di una sindrome molto complessa dal punto di vista eziopatogenetico e difficile da trattare, sia nel breve che nel lungo termine. Nel presente articolo verrà presentata la problematica clinica del DPTS, seguita da una riflessione sugli aspetti psicopatologici. In seguito verrà evidenziato il coinvolgimento corporeo nei sintomi e il ruolo terapeutico di alcune tecniche psicoterapiche a mediazione corporea, con particolare riferimento all’Analisi Bioenergetica.
Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS)
Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), il più importante sistema classificativo delle malattie psichiatriche di lingua anglosassone, ha codificato i criteri che devono essere soddisfatti per una diagnosi di DPTS.
Da un punto di vista clinico il primo criterio (criterio A) riguarda l’«esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale». Vengono in seguito specificate differenti modalità di esposizione: esperienza diretta, unica o ripetuta, con dettagli estremamente avversi, generalmente nel corso dell’espletamento di doveri professionali (per esempio soccorritori che raccolgono parti dei corpi di vittime di disastri, o professionisti che vengono in contatto spesso con dettagli di abusi su bambini). Una prima caratteristica del DPTS è quindi la presenza di un evento reale, esterno alla persona, che ne pregiudica (di fatto o potenzialmente, direttamente o indirettamente) l’integrità fisica.
Ciò distingue tale evento da altri, che pure possono svolgere un ruolo altrettanto patogeno. Si pensi a notizie drammatiche ricevute improvvisamente rispetto a persone care, oppure la perdita catastrofica del lavoro o del denaro o degli affetti.
Spesso nel caso del DPTS si ha anche l’evenienza improvvisa dell’evento, anche se si possono avere casi di eventi traumatici ripetuti (si pensi alla violenza sessuale), in cui viene meno l’elemento dell’accadimento improvviso.
Il DSM-5 comprende (criterio B) la comparsa, successiva all’evento/i traumatico/i, di sintomi cosidetti intrusivi. Per sintomi intrusivi si intende dei sintomi che si impongono alla coscienza del soggetto indipendentemente dalla sua volontà, anzi spesso addirittura contro la sua stessa volontà. Questi sintomi possono essere psichici, come ricordi spiacevoli e improvvisi dell’evento, sogni spiacevoli e incubi ricorrenti in relazione all’evento o flash back durante i quali la persona sente o agisce come se l’evento si stesse ripresentando (spesso con un coinvolgimento comportamentale, nei casi più gravi). Molti sono gli esempi: «ormai da molti mesi non riesco a dormire bene, ho quasi sempre un incubo in cui una massa nera mi avvolge e mi soffoca», racconta in terapia una donna vittima di una violenza sessuale; ancora: «ieri mi recavo tranquillamente al lovoro in autobus e improvvisamente, senza ragione, ho rivussuto il mio incidente (il paziente è stato investito sulle strisce) come in un film, è stato terribile». I sintomi intrusivi possono essere anche corporei, con marcate reazioni fisiologiche, mediate dal sistema simpatico neurovegetativo, a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano in una qualche misura all’evento traumatico. «Non riesco a prendere l’ascensore da solo. Ogni volta che ci provo tremo e sudo», dice un paziente che era rimasto per qualche tempo intrappolato nella cabina di una nave durante un naufragio.
Un altro gruppo di sintomi, spesso insorti come risposta ai sintomi del precedente gruppo, sono definibili come sintomi di evitamento (criterio C), che coincidono spesso con condotte evitanti tutte le situazioni che possono essere associate all’evento traumatico e comparsa di fobie di vario genere, le più frequanti l’agorafobia (paura di uscire da soli) e la claustrofobia (paura dei luoghi chiusi).
Il DPTS comporta anche sintomi che causano alterazioni negative sia della cognitività che dell’umore. Si può avere un disturbo della memoria (non legato a cause organiche), detto amnesia dissociativa, che riguarda aspetti chiave dell’evento traumatico. «Ricordo solo di essere salito in auto…poi un buco nero e mi sono ritrovato in ospedale», racconta un paziente la cui auto è stata travolta da un TIR che aveva perso il controllo (i soccorritori avevano testimoniato che il paziente non aveva mai perso conoscenza). Possono essere presenti credenze negative rispetto a se stessi «non sono stato un bravo soccorritore, avrei dovuto salvare più persone» (si lamenta con tormento un soccorritore dopo un incendio con molte vittime), o rispetto al mondo «non riesco a capir come faccia la gente ad uscire di casa ogni mattina. Sembra non accorgersi di tutti i pericoli che il mondo nasconde» (riporta in terapia una paziente ferita in un recente attentato, che attualmente si rifiuta di uscire di casa). La vita di questi pazienti può essere caratterizzata da sentimenti costanti di paura, orrore, rabbia. Altre volte, invece, una marcata diminuizione di interessi verso attività che prima erano significative, con un sentimento di distacco e/o estraneità dagli altri, anche i parenti più prossimi, incapacità di provare emozioni positive. «Da quando sono tornato dall’ospedale – racconta un militare ferito in un’operazione di guerra – ho ritrovato la mia famiglia, la mia casa. Dovrei essere contento, ma non provo niente. Mia moglie, i figli, so che mi amano, ma non riesco a provare niente. Niente mi interessa». Quest’ultimo gruppo di sintomi spesso impone una diagnosi differenziale, spesso non facile, con l’insorgenza di disturbi depressivi anche gravi.
Particolarmente importanti sono i sintomi che interessano l’attivazione e la reattività emozionale (criterio E), insorti durante o dopo l’evento. L’ipervigilanza e un’esagerata risposta a stimoli ambientali sono frequenti, così come i disturbi del sonno e della concentrazione. «Tutti i rumori mi danno fastidio, ho bisogno di silenzio, in casa devo controllare che tutto sia ben chiuso la sera prima di andare a letto. Le rassicurazioni di mio marito non mi bastano mai», racconta una donna dopo mesi di terapia in seguito ad una violenza sessuale subita. Un altro paziente sopravvisuto ad un incidente stradale mortale: «da allora è come se il sonno fosse scomparso, i farmaci non mi fanno niente». La comparsa di irritabilità e/o di comportamenti aggressivi spesso comporta per questi pazienti anche problemi legali. Un giovane uomo, la cui sorella era morta tra le sue braccia dopo un incidente stradale, benchè da tutti riconosciuto come posato e tranquillo, per futili motivi di circolazione, aveva aggredito diverse persone, distruggendo anche diverse suppellettili in un bar (comportamento distruttivo, o pantoclastico).
L’evoluzione nel tempo è molto varia, passando da una possibile remissione completa, a una cronicizzazione della sintomatologia e/o ad evoluzioni psicopatologiche, come quadri depressivi, bipolari, caratteriali (frequenti) o (più raramente) psicotici.
È important e osservare che i bambini sono particolarmente vulnerabili agli eventi traumatici, con forme di risposta peculiari: Per esempio è stato notato che nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile. Inoltre i bambini possono mostrare una ritualizzazione specifica del trauma nel gioco, soprattutto nei bambini di età superiore a sei anni, dopo possiamo osservare un gioco ripetitivo in cui vengono espressi temi o aspetti del trauma.
Considerazioni psicopatologiche
I criteri diagnostici sopra riportati ben riflettono la complessità di questa sindrome, che coinvolge sia il piano biologico (marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni ed esterni, marcate alterazioni dell’arousal e delle reattività, difficoltà di sonno), che quello neuro-psicologico (ricordi intrusivi, flash back, sogni spiacevoli, difficoltà di concentrazione, pensieri negativi, riduzione d’interessi, incapacità di provare emozioni positive), comportamentale (evitamento degli stimoli, evitamento dei ricordi) e relazionale (disagio significativo in ambito sociale, lavorativo, familiare).
Benché molto complessa ed articolata, la descrizione tratteggiata del DPTS lascia irrisolte molte domande. Perché esiste nei vari soggetti una così ampia differenza di risposta (comparsa di varietà di sintomi) ad uno stesso evento? Perché l’evoluzione del disturbo è così varia? Evidentemente la risposta esaustiva a queste domande esula il compito del presente lavoro. Tuttavia alcune osservazioni sono di estremo interesse.
Innanzitutto dobbiamo ricordare che le descrizioni sopra riportate nascono tutte da un costrutto di pensiero tipicamente anglosassone, nel quali viene privilegiato il modello di reazione allo stress, ponendo l’accento sulla gravità o le circostanze dell’evento traumatico, rispetto al vissuto personale del soggetto che la vive. Se noi adottiamo un approccio psicopatologico alla problematica, cioè un approccio che privilegi la comprensione e la descrizione del significato dell’evento per una specifica persona, possiamo prospettare interessanti risposte ai quesiti proposti.
Per quanto riguarda la prima domanda, perché esiste una così ampia differenza di risposta ad uno stesso evento, occorre osservare che la denominazione stessa di Disturbo Post Traumatico da Stress può essere confusiva. Infatti la definizione anglosassone non sembra differenziare i concetti di stress e di trauma. Al contrario una distinzione tra trauma, stress ed il loro rapporto con gli eventi di vita (life events nella letteratura internazionale) può risultare molto utile nella comprensione psicopatologica.
Come precedentemente esposto, il criterio A per la diagnosi di PTDS secondo il DSM-5 riguarda l’accadimento di situazioni inusuali nella vita di una persona. La lista dei life events che il DSM-5 riporta[1], Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5), differisce per vari aspetti dagli eventi di vita che vengono generalmente valutati per lo stress in varie scale di valutazione[2]. Infatti quest’ultime scale prendono in considerazione sia eventi negativi che positivi, eventi che riguardano aspetti fisici ma anche sociali e relazionali, eventi comunque di cambiamento, che sollecitano le capacità adattative del soggetto. Tali life events fanno parte, in differente misura, delle evenienze possibili nella vita usuale di ciascun soggetto.
Gli eventi di vita, non solo quelli negativi, generano stress, cioè sollecitazione. Lo stress è visto come la risposta non specifica dell’organismo in presenza di sollecitazioni interne ed esterne. Lo stress è quindi eminentemente una reazione all’ambiente: sparisce quando sparisce l’evento stressante. Occorre poi distinguere tra stress “normale” e stress “patologico”. La distinzione tra stress normale e stress patologico si stabilisce tenendo conto della capacità di adattamento dell’organismo. Quando tale capacità viene meno, in forma acuta o cronica, compare una sintomatologia che definisce la sindrome generale d’adattamento, con vissuti di sofferenza psico-fisica che possono arrivare fino a vere e proprie sindromi cliniche, con coinvolgimento fisico (sindromi psicosomatiche) e/o psicologico (ansia, depressione, fobie).
Per contro i life events correlati con l’insorgenza del DPTS sono caratterizzati da eccezionalità, rispetto alla usuale vita quotidiana. Questa eccezionalità dell’evento è uno dei fattori che definisce il trauma[3] rispetto ai life events.
Inoltre il trauma risulta sempre da una percezione o da una sensazione diretta, non riferita da terzi: è qualcosa di visto, di sentito, di odorato. Qualcosa di reale quindi, con un rapporto diretto tra ambiente e soggetto. Infine il trauma, così inteso, in modo assolutamente caratteristico, pone il soggetto a confronto con la realtà della morte.
Ben si comprende che, nel contesto del DPTS, il trauma è il risultato di un incontro con la realtà della morte, che spesso avviene in modo improvviso, inatteso. Incontro che può riguardare se stessi, l’altro o un confronto con quella che viene detta la “morte orribile”, cioè lo spettacolo orrendo di cadaveri e quanto altro, che si possono riscontrare sulla scena di eventi particolarmente gravi (incidenti, attentati, guerre). La realtà della morte, in definitiva, è vissuta come annientamento dell’essere.
Il trauma, determina un vissuto emotivo peculiare, il terrore, che va distinto sia dalla paura (vissuto reattivo ad uno stimolo esterno) che dall’angoscia. Il terrore coinvolge le rappresentazioni mentali: idee, pensieri, parole spariscono letteralmente dalla coscienza del soggetto. Spesso viene descritta un’esperienza come di black out, di “vuoto”. Per un momento il soggetto è «privo di linguaggio, e poiché l’essere umano è un essere di linguaggio, in quel momento risulta disumanizzato[4]».
Il DSM non tiene conto di questa differenza clinica fondamentale e riporta tutto alla questione dello stress, ignorando l’aspetto essenziale del traumatismo psichico. Quindi, trauma e stress sono entità distinte, anche se è esperienza clinica comune che possano coesistere nello stesso soggetto.
Appare più corretto qualificare un evento come traumatogeno, più che traumatico, per sottolineare il fatto che non è l’avvenimento che è traumatico in sé, anche se grave, ma il vissuto soggettivo del soggetto che l’ha vissuto.
L’evento traumatogeno innesca reazioni di difesa e di adattamento nella persona che lo subisce. L’efficacia di queste strategie adattative, che sono il risultato di complessi fattori interagenti (genetici, biologici, psicologici, relazionali e culturali) può essere considerata, nel suo complesso, la resilienza di un determinato soggetto. La resilienza, ovvero, in psicologia, la capacità di reagire di fronte a traumi, è un fenomeno psico-fisiologico, in quanto coinvolge sempre domini fisiologici (adattamenti del soma) e psicologici (meccanismi difensivi psicologici, coping) ed è direttamente in relazione alla struttura caratteriale del soggetto.
Una metafora può aiutarci a meglio comprendere il fenomeno[5]. Freud rappresentava l’apparato psichico come una sfera, delimitata da una vescicola, costituita da piccole quantità di energia d etta para-eccitazione, che lo separa dall’esterno. Lo stress, che rappresenta una minaccia alla integrità psicofisica, preme sulla sfera, la deforma come quando si preme su un pallone sgonfio. Ciò provoca aumento della pressione interna, che determina il vissuto di angoscia. Quando la pressione si rilascia, la situazione ritorna normale. Differente è ciò che accade nel traumatismo. L’evento traumatico “rompe” la vescicola della nostra metafora, con una vera e propria effrazione dell’apparato psichico. Tramite questa effrazione l’evento si insedia nell’apparato psichico come un corpo estraneo, perturbandone il funzionamento stabilmente, anche quando la “pressione” dell’evento cessa. Da questa metafora, ben si comprende come stress e trauma, benché differenti, possano coesistere.
In conclusione l’interazione tra l’evento stressogeno e la persona, con la sua struttura caratteriale e le capacità di resilienza con le varie modalità di adattamento, rendono conto sia della differente presentazione sintomatologica del DPTS, anche in termini cronologici, sia delle diverse evoluzioni nel tempo della sindrome stessa. Infatti nel periodo immediatamente dopo l’evento possiamo avere o assenza di sintomi o solo sintomi aspecifici di ansia. Progressivamente poi si possono instaurare, a distanza di giorni, settimane o mesi, tutti gli altri sintomi. Per questa ragione i criteri diagnostici del DSM 5 per il DPTS richiedono un periodo di almeno sei mesi di distanza dall’evento traumatogeno.
